Pacemakers : stimuler ou ne pas stimuler ?

Marseille, France - Et si les pacemakers ne stimulaient pas ? Les pacemakers sont souvent réglés pour éviter de stimuler « par excès » l'oreillette et/ou le ventricule. Ces divers algorithmes lorsqu'ils sont programmés au niveau de l'oreillette permettent d'une part d'économiser la batterie, et d'autre part de respecter les variations nycthémérales. Lorsqu'ils sont programmés au niveau des ventricules, ils permettent également d'économiser la batterie d'une part, et de préserver la conduction auriculo-ventriculaire spontanée afin notamment de prévenir l'insuffisance cardiaque liée à la désynchronisation ventriculaire.

Economiser la pile et éviter la désychronisation ventriculaire sont, ainsi, deux intérêts majeurs de ces algorithmes.


Ce qu'il faut savoir sur les codes des pacemakers.

Vous entendez souvent parler de codes de pacemakers : AAI, DDD et maintenant des noms plus complexes tels que AAIsafeR ou AAI+. Si vous n'êtes pas un spécialiste de la rythmologie, voici les principaux codes à retenir :

Classiquement, un pacemaker est caractérisé par 4 codes (exemple AAIR, DDDR).
Pour chaque lettre correspond une signification:

• 1ère = chambre stimulée (A = oreillette , V = ventriculaire, D = double chambre, O = aucune)
• 2ème = chambre écoutée (avec les mêmes lettres A,V,D,O)
• 3ème = mode de réponse du pacemaker (I = inhibée, T = triggered ou déclenchée, D = double inhibée et déclenchée, O = aucune)
• 4ème = asservissement de la fréquence (R), c'est-à-dire l'accélération de la fréquence cardiaque lors des efforts physiques

Les modes classiques seront ainsi :

• soit des modes simple chambre tels que AAI (dans l'oreillette) ou VVI (dans le ventricule),
• soit des modes double chambre (DDD).

Tous ces modes peuvent être asservis (AAIR, VVIR, DDDR).

Les nouveaux modes de stimulation double chambre avec préférence de l'activation atriale sans stimulation ventriculaire disposent :

• soit d'un hystéresis (c'est-à-dire une variation selon la fréquence) du délai auriculo-ventriculaire (DAV). C'est le cas ainsi du mode IRSplus (pour Intrinsic Rythm Support) ou du mode DDD CAM.
• soit, ils fonctionnent sur le mode d'une stimulation AAI doublée d'une stimulation ventriculaire de secours. C'est le cas des modes AAIsafeR et AAI+ (MVP = Managed Ventricular Pacing).

 

Comment ne pas stimuler au niveau de l'oreillette?

« Les moyens pour éviter de stimuler l'oreillette restent relativement simples » a indiqué le Dr Arnaud Lazarus (Paris) lors du dernier congrès ELECTRA [1]. On peut, en effet, diminuer la fréquence minimale de base (par exemple régler le pacemaker à une fréquence minimale de 50 bpm au lieu de 70 bpm), ou programmer une fréquence de repos ou de nuit (ce qui permet de respecter la présence physiologique d'une fréquence nocturne plus faible).

Par ailleurs des hystérésis (système de modélisation) de fréquence existent. Ces algorithmes permettent de rechercher des ondes P spontanées. L'hystérésis peut, ainsi, être simple, et rechercher sur un cycle une onde P spontanée. Cela peut être répétitif et se faire sur un certain nombre de cycles avec recherche d'ondes P spontanées ou bien être un hystérésis de recherche d'une activité auriculaire spontanée après un certain nombre de cycles stimulés. La régularité de l'hystérésis est programmable.

Certains stimulateurs cardiaques disposent de fonctions de préférence sinusale permettant de privilégier l'activité auriculaire spontanée. Celle-ci fonctionne sur le même principe que la fonction d'hystérésis. Ainsi, pour un PM réglé en DDD à 60 bpm avec un hystérésis à 50 bpm, la fréquence stimulée atriale peut baisser jusqu'à 50 bpm afin de favoriser l'émergence d'un rythme sinusal spontané.


Comment ne pas stimuler au niveau du ventricule?

Les moyens pour favoriser la conduction auriculo-ventriculaire spontanée sont nombreux :

• Délai auriculo-ventriculaire « long » et fixe : moyen simple et classique, mais qui favorise les tachycardies par réentrée électronique et qui diminue également la fréquence maximale de suivi.
• Hystérésis de délai AV (simple, répétitif, recherche) : il fonctionne sur le même principe que l'hystérésis au niveau atrial. L'hystérésis du délai auriculo-ventriculaire recherche une conduction auriculo-ventriculaire spontanée de manière régulière.
• DDD/CAM : ce mode se caractérise par un délai auriculo-ventriculaire variable. Celui-ci va s'allonger progressivement (dans des limites réglables) afin de favoriser la conduction auriculo-ventriculaire spontanée.
• AAIsafeR : c'est un des nouveaux modes de programmation proposé par le constructeur ELA. Son mode de fonctionnement est détaillé plus bas.
• MVP : c'est également un nouveau mode de programmation. Il est proposé par le constructeur MEDTRONIC. Il est détaillé plus bas.
• IRSplus : c'est également un mode de programmation récent, caractérisé par un allongement du délai auriculo-ventriculaire à 300 ms de manière régulière et programmable. Il fonctionne sur le modèle d'un hystérésis du délai auriculo-ventriculaire. Cet algorithme est proposé par le constructeur BIOTRONIK.
• Un mode simple, enfin, est celui de programmer le stimulateur cardiaque en mode simple chambre VVI avec une fréquence de base lente.

 

Mode de stimulation AAIsafeR et MVP

Certains modes « originaux » méritent d'être rappelés car ils peuvent intriguer le médecin non prévenu, lors de la lecture d'un ECG. Ce sont les modes AAIsafeR et MVP.

Ces algorithmes sont particulièrement utiles lorsque l'on ne désire pas stimuler le ventricule, ce qui est le cas lors de dysfonction sinusale, voire en cas de BAV 3 paroxystique de survenue rare — Dr Arnaud Lazarus (Paris)     

Dans le mode AAIsafeR, le stimulateur fonctionne sur le mode AAI mais il dispose d'une stimulation ventriculaire de secours permettant une programmation automatique en mode DDD si l' un des critères suivants survient :

• 2 ondes P bloquées consécutives : c'est un critère de BAV III. Ceci indique que cet algorithme autorise la survenue de deux ondes P bloquées à l'électrocardiogramme.
• 3 ondes P bloquées sur les 12 derniers cycles: il s'agit d'un critère de BAV II. Ceci indique que cet algorithme autorise des ondes P bloquées inopinées sans commutation systématique en mode DDD.
• 7 ondes P consécutives avec PR long: c'est un critère de BAV I. Le délai auriculo-ventriculaire pour lequel survient la commutation AAI -> DDD est programmable, avec des valeurs différentes pour le patient lorsqu'il est au repos ou lorsqu'il est à l'effort. En nominal par exemple, cet algorithme tolère des délais auriculo-ventriculaires jusqu'à 350 ms avant que ne survienne la commutation.
• En cas de pause ventriculaire prolongée. La pose maximale tolérée est de 3 secondes en nominal mais peut être programmée à 2 secondes si nécessaire.

L'algorithme autorise aussi les commutations inverses, c'est-à-dire du mode DDD au mode AAI si :

• 12 cycles consécutifs ont une conduction auriculo-ventriculaire spontanée avec donc un QRS spontané.
• tous les 100 cycles en mode DDD.

Le PM essaie également de commuter en mode AAI tous les jours.

A noter que les épisodes de BAV sont enregistrés dans les mémoires du stimulateur permettant d'identifier leur survenue et d'adapter la programmation.

L'autre algorithme à connaître est le mode MVP. Il fonctionne sur le même principe avec une plateforme AAI offrant la possibilité de commutation en DDD en cas de perte de la conduction auriculo-ventriculaire, et en mode DDI(R) en cas de survenue d'une fibrillation atriale. Cet algorithme autorise également des commutations « inverse » du mode DDD au mode AAI grâce à une recherche d'une conduction auriculo-ventriculaire spontanée avec des intervalles de 1, 2, 4, 8 min et se répétant toutes les 16 heures en l'absence d'une conduction auriculo-ventriculaire spontanée.

Ainsi, dans le mode MVP, le stimulateur commute du mode AAI au mode DDD si sur 2 des 4 derniers intervalles AA, il n'a pas été constaté de conduction auriculo-ventriculaire spontanée. Cet algorithme n'autorise pas cependant la survenue de deux ondes P bloquées consécutives. En effet, il dispose d'un stimulation ventriculaire de secours qui s'active au cycle suivant une onde P bloquée.

Les figures 1 et 2 illustrent des exemples de commutation AAI-> DDD pour le mode MVP.

Un back up ventriculaire: Stimulation ventriculaire uniquement en cas de nécessité (80 ms après la stimulation atriale programmée)    


« Ces algorithmes sont particulièrement utiles lorsque l'on ne désire pas stimuler le ventricule, ce qui est le cas lors de dysfonction sinusale, voire en cas de BAV 3 paroxystique de survenue rare » a précisé Lazarus. « Le mode AAIsafeR est également un mode diagnostique particulièrement intéressant puisqu'il permet d'enregistrer la survenue des épisodes de BAV confirmant l'indication du PM ».

Commutation en mode DDD(R): Passage en mode de stimulation double chambre si absence de conduction AV sur 2 des 4 derniers intervalles AA    

Il a également rappelé « qu'en cas de nécessité d'une stimulation ventriculaire régulière ce qui est le cas notamment en cas de BAV 3 permanent ou de survenue fréquente, ces modes de stimulation sont inutiles voire dangereux. Une simple stimulation en mode DDD sera plus adéquate ».

Source

1.Lazarus A. Stimuler ou ne pas stimuler. ELECTRA 2006.